集団接種会場における新型コロナワクチンの誤接種について

　令和3年6月20日（日）に、オーエンス八千代市民ギャラリーで実施した高齢者（65歳以上）の方の新型コロナワクチンの集団接種において、接種終了後に、使用したバイアル数と接種人数に差異がみられ、ワクチンを充填していない状態で接種をした可能性が判明しました。
　当日は、午前・午後に接種を実施しましたが、午後の部の実施分で使用したバイアル数よりも6名多く接種しており、ワクチンが入っていない生理食塩水または空気を接種した可能性があります。
　6月20日（日）午後にワクチンを接種した419名の方々には、深くお詫び申し上げます。対象の方々に対しましては、電話連絡により状況説明と健康状態の確認を行うとともに、八千代市予防接種健康被害調査委員会を開催し、抗体検査の実施等の対応を検討します。
　また、市民の皆様にはご心配をお掛けしていることを重ねてお詫び申し上げます。
　今後、同様の事案が発生しないよう、ワクチン充填作業等の手順を見直し、再発防止を徹底してまいります。

 

発生場所

• オーエンス八千代市民ギャラリー　（村上2510番地）

 

誤接種した可能性のある方

• 令和3年6月20日（日）午後に集団接種会場にて新型コロナワクチンの接種を受けた419名の方

 

内容

• 注射器にワクチン希釈用の生理食塩水または空気を充填し、接種した可能性があります。

 

要因

1. 生理食塩水にて希釈する前と後のワクチンバイアルと使用済みのバイアルの3種類が作業テーブル上に混在していたこと
2. ワクチン充填準備として、空気を吸引した接種用注射器と、ワクチン充填済みの接種用注射器が作業テーブル上に混在していたこと

 

身体への影響

• 生理食塩水または空気の接種による健康被害が生じる可能性はございません。

 

対応

• 6月20日（日）午後にワクチンを接種した419名に対し、6月22日（火）～25日（金）に電話にて、誤接種に関する状況説明と健康状態の確認を行い、現在の健康状態に異常がないことを確認いたしました。数回の電話をかけて繋がらなかった数名の方には、引き続き対応してまいります。
• 6月30日（水）に八千代市予防接種健康被害調査委員会を開催いたしました。本委員会での決定に基づき、419名の方々に下記のとおり対応させていただきます。

1. 本人の同意のもとに抗体検査を実施します。
2. 抗体検査の結果が陰性の場合、本人の同意のもとにワクチンの再接種を実施します。
3. 「1」及び「2」が速やかに実施されるよう7月2日（金）に419名の方々に対し、抗体検査の実施等を案内する文書を発送します。

 

再発防止策

1. ワクチン準備スペースを広げ、生理食塩水にて希釈する前後のバイアルを取り扱う区域を分ける。
2. 生理食塩水にて希釈する前後や使用済みバイアル及び監査前後の充填済注射器を入れるトレーの色や形を変えて区別する。
3. ワクチン充填に使用する注射器等の物資搬入を、使用するワクチンバイアル数分のみとし、使用前後の数量のカウントを徹底する。